Рак молочной железы. В структуре онкологической патологии женщин рак молочной железы занимает лидирующее место. Более того, отмечается дальнейший рост заболеваемости, особенно в индустриально развитых странах. Современные принципы лечения больных раком молочной железы подразумевают комплексный подход с привлечением различных специалистов: онкологов-хирургов, химиотерапевтов, радиологов, пластических хирургов, реабилитологов и др. Такой мультидисциплинарный подход позволяет в значительной мере индивидуализировать лечение в зависиости от стадии заболевания и ряда прогностических факторов. Неотъемлемой частью любых современных методов радикального лечения больных раком молочной железы является хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарном лимфатическом аппарате. Несмотря на то, что этот наиболее "старый" с точки зрения длительности использования метод, он претерпел в последние 20-30 лет существенную эволюцию. Мастэктомия, даже в ее модифицированных вариантах, приводит к ряду неизбежных физических дефектов: западение подключичной области, неэстетичное контурирование ребер на передней поверхности грудной стенки, нарушение осанки, а в ряде случаев - образование грубого обезображивающего рубца.
Потеря молочной железы не только является физическим дефектом, но и усиливает выраженность психической травмы, вызываемой самим диагнозом онкологического заболевания. Установлено, что после мастэктомии у больных развиваются невротические расстройства депрессивного характера, которые полностью не исчезают в течение всей последующей жизни. Примерно у каждой пятой женщины имеют место межличностные конфликты, которые часто ведут к распаду семьи. Кроме того, у пациенток ухудшаются отношения со знакомыми, сотрудниками, сужается круг интересов, ограничиваются социальные контакты.
Разработка методов и определение показаний к органосохраняющему лечению стало достаточно значимым событием для судеб многих пациенток. Тем не менее, по литературным данным после выполнения органосохраняющих операций хороший и удовлетворительный косметический результат отмечается только у каждой третьей женщины. Причиной неудовлетворительного косметического исхода таких операций наиболее часто является неблагоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли.
В связи с этим достаточно часто возникает необходимость в адекватном замещении удаленных тканей молочной железы с целью придания ей естественных контуров и объема. В настоящее время считается доказанным отсутствие влияния первичной реконструктивной операции на молочной железе на частоту рецидивов и отдаленные результаты лечения у больных раком молочной железы I-II стадии. В 2000 году Malata C. с соавторами провели поиск результатов научных исследований по маммопластике у больных раком молочной железы и пришли к выводу о том, что не существует доказательств более частого развития рецидивов или затруднения их ранней диагностики после реконструктивных операций. Американские хирурги считают маммопластику противопоказанной исключительно при генерализованной форме опухоли или наличии тяжелой сопутствующей патологии, создающей угрозу для жизни пациентки.
Существующий широкий спектр методик маммопластики в подавляющем большинстве случаев позволяет выполнить адекватную и приемлемую с эстетической точки зрения реконструкцию молочной железы практически у любой пациентки.
Наиболее часто для устранения дефектов молочной железы после радикальной резекции используется торакодорсальный лоскут.
Преимуществами данного лоскута являются : большая площадь мшцы, высокая мобильность и хорошее кровоснабжение. Забор лоскута также не представляет больших технических сложностей. Наилучшие косметические результаты мамопластики с использованием торакодорсального лоскута могут быть получены при небольших опухолях (до 3 см) в средней или большой по объему молочной железе и локализации новообразования в ее верхней полусфере. Основным неустранимы недостатком применения торакодорсального лоскута для маммопластики является относительно малый объем пластического материала. Некоторые косметические изъяны, например, такой, как послеоперационный рубец в донорской зоне, могут быть уменьшены путем проведения линии разреза в проекции застежки бюстгальтера.
Одним из вариантов восстановления формы и объема молочной железы после полного ее удаления является маммопластика с применением прямого или поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскут).
Кожа нижних отделов передней брюшной стенки, входящая в состав лоскута идеально подходит по цвету к коже груди, а жировая клетчатка живота по консистенции весьма напоминает ткань молочной железы. Кроме того, использование данного лоскута сопряжено с одномоментным выполнением абдоминопластики, что всегда положительно оценивается пациентками. Однако этот способ имеет серьезный недостаток – неустойчивое кровоснабжение перемещенных тканей, сопряженное с риском развития ишемии и некроза до 50% площади лоскута. С целью улучшения их кровоснабжения предлагается дополнительно накладывать микрососудистые анастомозы между нижней глубокой эпигастральной артерией и веной и подлопаточными сосудами. Вторым существенным недостатком маммопластики TRAM-лоскутом на питающей ножке является значительная травма передней брюшной стенки за счет необходимости выделения прямой мышцы живота на большом протяжении.
Альтернативой пересадки свободного TRAM-лоскута, позволяющей избежать иссечения фрагмента прямой мышцы живота и нарушения ее сегментарной иннервации, является свободный лоскут, кровоснабжаемый перфорантными ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEAP-лоскут). Реконструкция сосково-ареолярного комплекса осуществляется обычно местными тканями спустя 6-12 месяцев после маммопластики.
Широко используемые в последние годы стандартные методики маммопластики позволяют сформировать молочную железу, которая по форме и объему вполне удовлетворяет большинство пациенток. Однако даже при самом благоприятном исходе пластической операции ее эстетический эффект может быть существенно нивелирован образованием заметных послеоперационных рубцов на передней грудной стенке.
Более благоприятные условия для эстетического результата маммопластики появились после обоснования выполнения мастэктомии сохранением кожи, которая позволяет сохранить естественные границы молочной железы в области субмаммарной складки, избежать образования рубцов в области декольте и контракта между кожей грудной стенки и лоскутом.
Существуют возможности маммопластики с применением других лоскутов. Выбор варианта маммопластики во многом зависит от конкретной клинической ситуации: стадия заболевания, объем удаляемых тканей, необходимость проведения лучевой терапии, состояние тканей в области пластики (наличие рубцов, грудных мышц, достаточное количество кожи и др.). Кроме того, важно принимать во внимание пожелания пациентки в выполнении редукционной или увеличивающей маммопластики. По мере совершенствования хирургической техники все большее значение приобретает улучшение эстетических результатов маммопластики и соответственно выбор оптимального способа реконструкции молочной железы.
